źródło: Błażej Łojewski - Monitor 08/01/2005


O nieprawidłowych krwawieniach u kobiet
Nieprawidłowe krwawienia maciczne (abnormal uterine bleeding) są bardzo częstą przyczyną zgłaszania się kobiet do lekarzy. Szacuje się, że problem ten dotyczy około 10 milionów kobiet rocznie w Stanach Zjednoczonych, przy czym połowa z krwawień tego typu występuje u kobiet w wieku pomiędzy czterdziestym a pięćdziesiątym rokiem życia. Około połowa z tych kobiet informowała, że nieprzewidywalność ilości krwawienia zmuszała je do zaprzestania na czas krwawienia aktywności zawodowej.

Nieprawidłowe krwawienia maciczne - to krwawienia zbyt długie (menorrhagia), zbyt nadmierne (menorrhagia lub hypermenorrhea), zbyt częste (polymenorrhea), występujące w środku cyklu (metrorrhagia), lub też krwawienia pomenstruacyjne pojawiające się po ponad sześciomiesięcznej przerwie w krwawieniu.

Najczęstszą formą nieprawidłowego krwawienia macicznego jest dysfunkcjonalne krwawienie (dysfunctional uterine bleeding), definiowane jako choroba z wykluczenia. Aby postawić diagnozę dysfunkcjonalnego krwawienia należy wykluczyć wszystkie pozostałe przyczyny krwawienia. Ogromna większość dysfunkcjonalnych krwawień jest związana z brakiem jajeczkowania. Brak jajeczkowania doprowadza do nadmiernej stymulacji błony śluzowej wewnątrzmacicznej estrogenami odpowiedzialnymi za powodowanie przerostu tejże błony. Nadmierny przerost błony śluzowej doprowadza do nadmiernego krwawienia w momencie jej złuszczania, a i samo złuszczanie często przebiega nierównomiernie, niejednocześnie, niecałkowicie, co w konsekwencji doprowadza do przedłużających się, nieregularnych i nadmiernych krwawień.

Nieprawidłowe krwawienia są często związane z chorobami ogólnoustrojowymi, takimi jak przerost nadnerczy, choroby nerek, wątroby, tarczycy, zespół wielotorbielowatych jajników.

Nadmierny stres, zbyt duża i szybka utrata wagi ciała, forsowne ćwiczenia mogą również doprowadzić do zaburzeń krwawienia poprzez zahamowania funkcji ośrodków regulujących poziom hormonów płciowych, a znajdujących się w mózgu, w tak zwanym podwzgórzu.

Nadmierne krwawienia są także powodowane przez choroby krwi zmniejszające jej krzepliwość, jak na przykład trombocutopenia (obniżenie ilości płytek krwi), trombocytopatie (zaburzenia funkcji płytek krwi), białaczki, koagulopatie (na przykład zespół Von Willebranta, odmiana hemofilii).

Używanie bardzo popularnych i dostępnych bez recepty leków z grupy niesterydowych leków przeciwzapalnych, które są pochodnymi aspiryny, również zwiększa ryzyko nadmiernego krwawienia. Niektóre leki przeciwpsychotyczne i przeciwdepresyjne, sterydy, suplementy ziołowe, hormony stosowane do leczenia objawów menopauzy również mogą mieć zły wpływ na przebieg krwawienia.

Wczesnej i późnej ciąży mogą również towarzyszyć objawy nadmiernego krwawienia. Samoistne poronienia, ciąże pozamaciczne, przedwczesne oddzielenie się łożyska, łożysko przodujące, czy łożysko przyrastające charakteryzują się nadmiernym krwawieniem.

Krwawienia maciczne mogą być łatwo mylone z krwawieniami z układu moczowo-płciowego występującymi przy zapaleniach szyjki macicy, endometriozie, zapaleniu macicy czy zapaleniu jajowodów. Rozrostowe zmiany łagodne, przednowotworowe i nowotworowe często również objawiają się nadmiernym krwawieniem macicznym. Mięśniaki macicy, polipy szyjki macicy i błony śluzowej macicy, czy w końcu też i raki szyjki macicy, trzonu macicy, jajników mogą przyczyniać się do nadmiernych krwawień.

Urazy mechaniczne, ciała obce w pochwie lub macicy również mogą być powodem nadmiernego krwawienia.

Powyższe przyczyny krwawień częściej występują w określonych przedziałach wiekowych. U dziewczynek w wieku poniżej dziesiątego roku życia najczęstszą przyczyną krwawień są miejscowe zmiany rozrostowe i ciała obce.

Nastolatki najczęściej krwawią w wyniku problemów związanych z ciążą lub zaburzeniami krwawienia i krzepnięcia krwi.

Definicja nieprawidłowego krwawienia macicznego jest trochę nieprecyzyjna. Ilość krwi traconej przez kobiety w trakcie krwawień jest różna u poszczególnych kobiet, a określenie nadmiernego krwawienia jest bardzo subiektywnym określeniem samego krwawienia. To, co dla wielu kobiet oznaczałoby normalne lub nieznacznie podwyższone krwawienie, przez niektóre kobiety jest już określane jako krwotok.

Jedna podpaska czy tampon są w stanie wchłonąć do 10 mililitrów krwi. Około połowy kobiet uważa, że zmiana ośmiu podpasek lub tamponów (80 mililitrów) przez cały okres krwawienia oznacza obfite krwawienie miesięczne. Przy tym tempie utraty krwi zwiększa się ryzyko anemii z powodu niedoboru żelaza traconego z krwią.

Dochodzenie przyczyn nadmiernego krwawienia macicznego często wymaga dokładnego wywiadu, badania fizykalnego i testów dodatkowych. Już na podstawie samego wywiadu można rozpoznać przyczynę krwawienia i zadecydować o leczeniu. Podstawowe testy krwi, takie jak morfologia, chemia krwi, poziom hormonów tarczycy, czy wymaz z pochwy mogą dostarczyć nam dużo informacji na temat ogólnego stanu zdrowia. Czasami specjalistyczne badania, takie jak pobranie wycinka śluzówki z jamy macicy, histeroskopia (zajrzenie kamerą do wnętrza jamy macicy), sonohisterografia (połączenie badania ultrasonograficznego z podaniem kontrastu), przezpochwowe badanie ultrasonograficzne są niezbędne. Każde z tych badań ma swoje wady i zalety i każde z nich stosowane jest w zależności od wyników podstawowego dochodzenia.

Tak, jak dużo jest przyczyn nadmiernego krwawienia, podobnie dużo jest metod leczenia tejże przypadłości. Jeżeli krwawienie jest nadmierne, ale nie łączy się z zagrożeniem życia pacjentki, możemy użyć leków, które teoretycznie mogą to krwawienie zwiększać. Niesterydowe leki przeciwzapalne, takie jak diclofenac, naproxen, ale też i ibuprofen są skuteczne w około 50 procent przypadków nadmiernego krwawienia. Leki te są również bardzo pomocne przy dolegliwościach bólowych związanych z miesiączkowaniem.

Leczenie hormonalne jest skuteczne w wielu przypadkach nadmiernych krwawień macicznych, gdyż wiele z tychże krwawień jest wywoływanych przez zaburzenia hormonalne. Ze względu na złożoność mechanizmów hormonalnych regulujących okres, do kontroli krwawień stosuje się estrogeny, progesteron i ich pochodne w postaci zastrzyków, jak również ich kombinacje w postaci tabletek antykoncepcyjnych.

Gdy już żadne metody zachowawcze kontroli krwawień nie mogą go zatrzymać, wtedy stosuje się metody chirurgiczne.

Wyczyszczenie światła jamy macicy (skrobanie, dilatation and curretage), dostarczają materiału na badanie patologiczne, a jednocześnie doprowadzają do zmniejszenia krwawienia poprzez zniszczenie warstwy nabłonka błony śluzowej macicy.

Usunięcie macicy (hysterectomy) z powodu nadmiernego krwawienia do niedawna należało do najczęściej nadużywanych operacji w Stanach Zjednoczonych. Wprowadzenie nowoczesnych metod diagnostycznych i leczniczych doprowadziło do tego, że obecnie jedynie 50% nadmiernie krwawiących kobiet poddaje się tego typu zabiegom. Niestety, w dalszym ciągu w wielu przypadkach jest to jedynie dostępna i ostateczna opcja leczenia krwawień macicznych.

Do innych metod hamowania krwawienia należą zniszczenie krwawiącego nabłonka wewnątrzmacicznego (endometrial ablation) i usunięcie mięśniaków macicy (myomectomy).

Ablacji nabłonka światła macicy dokonuje się poprzez nagrzanie wnętrza macicy balonikiem wypełnionym gorącą wodą. Zabieg ten często musi być powtarzany, gdyż ze względu na anatomię wnętrza macicy trudno jest zniszczyć cała jej błonę śluzową w trakcie jednego leczenia.

Usunięcie mięśniaków macicy powodujących nadmierne krwawienie jest bezpieczną alternatywą dla zabiegu usunięcia całej macicy. Mięśniaki usuwa się chirurgicznie, a usuwa się tylko te, które w sposób widoczny przyczyniają się do krwawienia.

Jeszcze nie tak dawno popularną metodą niszczenia mięśniaków macicy była metoda ich embolizacji (łączenia zatorowego), gdzie odpowiednie roztwory sklerotyzujące były podawane bezpośrednio do tętnic zaopatrujących mięśniaki we krew, jednakże ze względu na ryzyko poważnych powikłań ogólnoustrojowych, metoda ta traci na znaczeniu.

Nieprawidłowe krwawienia maciczne są jedną z tych przypadłości, którymi kobiety przypłacają możliwość rodzenia dzieci. Większość z tych zaburzeń nie ma wpływu na zajście i donoszenie ciąży, ale gdy trwają one zbyt długo, mogą uprzykrzyć kobietom życie. Oby jak najmniej.

Autor artykułu, Błażej Łojewski, M.D.

jest specjalistą medycyny rodzinnej.