Powikłania po zabiegach korekcji zaburzonej statyki narządów płciowych i operacjach nietrzymania moczu Krzysztof Cendrowski
Leczenie operacyjne zaburzeń statyki narządu płciowego i nietrzymania moczu z uwagi na bliskość takich struktur anatomicznych, jak pęcherz moczowy, cewka moczowa, moczowody, pochwa, macica czy odbytnica, wiąże się zawsze z ryzykiem występowania powikłań Znajomość anatomii, doświadczenie zespołu i odpowiednia kwalifikacja chorych to tylko niektóre czynniki pozwalające na zwiększenie bezpieczeństwa pacjentki i zmniejszenie zagrożeń związanych z przebiegiem śród- i pooperacyjnym.
Powikłania po operacji plastycznej przedniej ściany pochwy Plastyka przednia pochwy ze względu na anatomiczne sąsiedztwo pęcherza i cewki moczowej wiąże się z występowaniem urologicznych powikłań śródoperacyjnych. Podobnie jak w innych typach operacji, może wystąpić znaczna utrata krwi wymagająca przetoczenia. Obecność krwiaków w obrębie przedniej ściany pochwy w odległych dobach po operacji może być również przyczyną niedokrwistości lub stanowić przeszkodę w prawidłowym oddawaniu moczu. Z powodu bliskości pęcherza moczowego i cewki moczowej
Powikłania pooperacyjne w ginekologii w trakcie zabiegu może dojść do ich uszkodzenia. Ta przypadkowa cystotomia powinna zostać zaopatrzona warstwowo szwami natychmiast po rozpoznaniu uszkodzenia. Po zszyciu pęcherz moczowy w celu prawidłowego zagojenia się rany drenuje się nadłonowo lub przezcewkowo przez 7–14 dni. Uszkodzenie samego moczowodu lub też jego niedrożność występuje rzadko (do 2% przypadków) i zazwyczaj związane jest z operacją bardzo dużego pochwowego uchyłka pęcherza (cystocela) lub wypadania szczytu pochwy. Inne rzadko występujące powikłania to wewnątrzpęcherzowe lub cewkowe umiejscowienie szwu i związane z tym odległe powikłania w postaci przetoki pęcherzowo-pochwowej i cewkowo-pochwowej. Jeżeli do operacji używane są szwy nierozpuszczalne lub materiał syntetyczny, mogą pojawić się erozje lub zmiany w pochwie o typie ziarniny. Częstość występowania wymienionych powikłań jest trudna do oceny, ale może osiągać nawet 13%. Zakażenia dróg moczowych występują często (przeważnie związane ze stosowaniem cewnika), inne zakażenia natomiast, takie jak ropnie miednicy czy pochwy, są mniej powszechne. Po operacji wypadania przedniej ściany pochwy może pojawić się problem z opróżnianiem pęcherza moczowego. Średni czas upływający do uzyskania prawidłowego opróżnienia pęcherza moczowego po operacji pochwowego uchyłka pęcherza z podcewkowym sfałdowaniem wynosi ok. 9 dni. Problem ten pojawia się częściej u kobiet z dysfunkcją opróżniania pęcherza moczowego występującą już przed operacją. Leczenie polega na drenażu pęcherza moczowego lub przerywanym samodzielnym cewnikowaniu aż do momentu przywrócenia prawidłowej mikcji, co trwa ok. 6 tyg. Operacja wypadania przedniej ściany pochwy może mieć zarówno pozytywny, jak i negatywny wpływ na czynności seksualne. Haase i Skibsted zbadali 55 kobiet aktywnych seksualnie, które przebyły różnego rodzaju operacje z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu lub zaburzeń statyki narządu rodnego. U 24% kobiet uzyskano zwiększenie satysfakcji seksualnej po operacji, u 67% nie zarejestrowano zmian, u 9% natomiast nastąpiło pogorszenie. Pogorszenie się funkcji seksualnych w postaci dyspareunii obserwowane było głównie w przypadkach równoczesnego wykonania plastyki tylnej ściany pochwy. Według autorów poprawa życia seksualnego po operacji wiąże się głównie z ustąpieniem objawów wysiłkowego nietrzymania moczu. Dobra jakość obecnie stosowanych materiałów syntetycznych i alloprzeszczepów może w przypadku operacji wypadania pochwy korzystnie wpływać na funkcje seksualne. Należy się również liczyć z pogorszeniem, jeżeli działanie materiałów spowoduje odległe powikłania w postaci zwężeń pochwy czy pękania materiałów syntetycznych [58]. Istnieje więc potrzeba uzyskania aktualnych danych na temat anatomicznych i funkcjonalnych zmian zachodzących po operacjach zaburzeń statyki z użyciem materiałów syntetycznych. Powikłania po zabiegach korekcji zaburzonej statyki narządów płciowych Powikłania po operacji plastycznej tylnej ściany pochwy Najczęstszymi powikłaniami o charakterze krótkotrwałym, związanymi z wykonaniem plastyki tylnej ściany pochwy, czyli operacji naprawczej pochwowego uchyłku odbytnicy (rectocele), są ból, czasowe zatrzymanie moczu oraz zaparcia. Rzadziej wystąpić mogą: krwiaki, zakażenia, torbiele zastoinowe, wypływanie (czasowe nietrzymanie) stolca czy uszkodzenie odbytnicy mogące prowadzić do powstania przetoki odbytniczo-pochwowej lub odbytniczo-kroczowej. Według niektórych autorów u 19% kobiet poddawanych operacyjnej naprawie pochwowego uchyłku odbytnicy stwierdza się nietrzymanie kału. Istnieje związek pomiędzy występowaniem nietrzymania kału a wcześniejszym szyciem tylnej ściany pochwy. Pochwowemu uchyłkowi odbytnicy, związanemu z długotrwałym nadmiernym wysiłkiem fizycznym lub urazem (najczęściej okołoporodowym), mogą towarzyszyć zaburzenia czucia w okolicy odbytu, a także zaburzenia czynności zwieracza odbytu. Rozpoznana odpowiednio wcześniej przedoperacyjna nieprawidłowa czynność zwieraczy może być skorygowana w trakcie operacji. Funkcja zwieraczy odbytu może być uszkodzona także podczas samej operacji. U kobiet z wypadaniem tylnej ściany pochwy, zwłaszcza nawrotowym, w celu dokładniejszej oceny zwieraczy odbytu wskazane jest wykonanie badania ultrasonograficznego oraz badania elektromiograficznego zwieracza zewnętrznego odbytu. Istotnym problemem związanym z chirurgicznym leczeniem pochwowego uchyłku odbytu i defektów okolicy krocza są pooperacyjne zaburzenia funkcji seksualnych. Francis i Jeffcoate zaobserwowali większą częstotliwość występowania dysfunkcji seksualnych po operacjach wypadania pochwy i macicy. Aż 50% seksualnie aktywnych kobiet stwierdziło niezdolność do odbywania stosunków płciowych lub bolesne stosunki płciowe po przednim lub tylnym zszyciu pochwy i krocza. W badaniu pooperacyjnym u 43 z 70 kobiet stwierdzono znacznie zwężoną pochwę „na szerokość tylko 1 palca”. U 21% kobiet poddanych przedniemu lub tylnemu zszyciu pochwy i krocza Haase i Skibsted zanotowali wzrost odsetka pacjentek z dyspareunią lub dyspareunię de novo . Kahn i Stanton rutynowo fałdowali mięśnie dźwigacze odbytu, stwierdzając wzrost dysfunkcji seksualnej z 18 do 27% [36]. Arnold i wsp. odnotowali zbliżone wyniki w badaniu dyspareunii pośród kobiet, które zostały poddane leczeniu przezpochwowemu. W prospektywnym badaniu obserwacyjnym funkcji seksualnych po operacjach wypadnięcia Weber i wsp. stwierdzili, że operacja tylnego szycia pochwy i krocza, zwłaszcza z równoczesną operacją sposobem Burcha, zwiększa ryzyko późniejszej dyspareunii . Wymiary pochwy nie warunkują wystąpienia dyspareunii, a ból Powikłania pooperacyjne w ginekologii często związany jest ze zbliznowaceniem tylnej ściany pochwy. Unikanie szwów w środkowej lub dystalnej części pochwy i prawidłowa adaptacja nabłonka pochwy przy zakładaniu szwów zmniejsza zasadniczo wystąpienie dyspareunii. Dość częstym problemem po operacji jest utrzymujący się uporczywy ból okolicy krocza, który występował przed operacją. Według autorów uporczywy ból, pomimo anatomicznie prawidłowej rekonstrukcji okolicy krocza, nie daje zadowolenia z wyników leczenia . Przebieg pooperacyjny zabiegów naprawczych pochwowego uchyłku odbytnicy, podczas których stosuje się biologiczne lub syntetyczne materiały protezujące, związany jest ze specyfiką surowca, z którego są wykonane. Potencjalne komplikacje wynikające z używania syntetycznego materiału to: erozyjne uszkodzenie pochwy i okolicznych tkanek (odbytnicy i odbytu), które mogą powodować wzrost częstości występowania dyspareunii, zakażenia, reakcje alergiczne na materiał, z którego zostały wykonane oraz zaburzenia czynności zwieraczy. Szczegółowa wiedza dotycząca materiału, którym się dysponuje, przed planowaną operacją pochwowego uchyłku odbytnicy pozwala na ocenę ryzyka i potencjalnych korzyści. Powikłania po operacji kolpopeksji krzyżowo-kolcowej Dokładna ocena wyników operacyjnego leczenia zaburzeń statyki za pomocą kolpopeksji krzyżowo-kolcowej i powikłań z tym związanych jest trudna, ponieważ niewiele jest opracowań dotyczących tego tematu. Nieliczne publikacje zgodne są co do rodzaju powikłań [34]. Po korekcie operacyjnej bezpośrednie działanie ciśnienia śródbrzusznego po zmianie osi pochwy (przesadnie w kierunku tylnym) u ok. 20% pacjentek może powodować ponowne obniżenie lub wypadnięcie pochwy [64]. Pooperacyjny mechanizm działania sił sprawia, że często nawrotowi zaburzeń statyki towarzyszą objawy wysiłkowego nietrzymania moczu. Również wtórne zmiany w obrębie połączenia cewkowo-pęcherzowego, zwłaszcza zwiększenie wartości tylnego kąta cewkowo- pęcherzowego, przy zachowaniu długości i głębokości pochwy, może powodować objawy wysiłkowego nietrzymania moczu. Śródoperacyjne powikłania po kolpopeksji krzyżowo-kolcowej odnotowywane są niezwykle rzadko. Jednym z najczęstszych jest krwotok, do którego może dojść po nadmiernym rozpreparowaniu okolicy mięśnia guzicznego lub bocznie w stosunku do nerwu kulszowego. Źródłem krwawienia są dolne naczynia pośladkowe, odbytniczy splot żylny lub naczynia sromowe. Krwotok z tych naczyń jest trudny do opanowania. Z tego powodu preferowane jest stosowanie techniki podkłuwania ku dołowi przestrzeni kulszowo- Powikłania po zabiegach korekcji zaburzonej statyki narządów płciowych 183 -odbytniczej, a nie ku górze w kierunku obfitego unaczynienia. W przypadku wystąpienia nasilonego krwawienia w okolicy mięśnia guzicznego zalecany jest początkowo ucisk tej okolicy, a następnie, w przypadku braku efektu, uwidocznienie i założenie szwów hemostatycznych. Okolica ta jest miejscem trudnego dostępu operacyjnego, więc wszelkie krwawienia powinny być kontrolowane w miarę możliwości przezpochwowo. Od 10 do 15% pacjentek skarży się na ból pośladka po operowanej stronie o różnym nasileniu [55]. Prawdopodobną przyczyną dolegliwości jest uszkodzenie niewielkiego nerwu biegnącego wzdłuż więzadła krzyżowo-kolcowego. Takie uszkodzenie nerwu po zastosowaniu środków uspokajających i przeciwzapalnych ustępuje po ok. 6 tyg. od operacji. Ze względu na bliskość przebiegu nerwu kulszowego w stosunku do więzadła istnieje potencjalne ryzyko uszkodzenia, będące wskazaniem do reoperacji. Ze względu na bliskość odbytnicy i więzadła podczas operacji powinno być często przeprowadzane badanie przez odbyt. Uszkodzenie może wystąpić zarówno podczas wchodzenia do przestrzeni okołoodbytniczej, jak i podczas mobilizacji tkanek z okolicy więzadła. Jeżeli nastąpiło uszkodzenie odbytnicy, należy zaopatrzyć uszkodzone miejsce przezpochwowo technikami konwencjonalnymi. W przypadkach nadmiernego odcięcia tkanek z przedniej i tylnej ściany pochwy lub jeśli tylna plastyka jest wykonana zbyt wąsko, w celu uniknięcia zwężenia pochwy zalecane jest dopochwowe stosowanie kremu estrogenowego. Ograniczony wgląd w okolice operowanych struktur nawet przy dobrej znajomości anatomii wymaga dużej ostrożności. Powikłania po laparoskopowych zabiegach podwieszenia pochwy Współczesna literatura ginekologiczna dotycząca laparoskopowej rekonstrukcji miednicy nie jest obszerna. Chociaż techniki takie, jak skrócenie więzadeł maciczno-krzyżowych, podwieszenie kikuta pochwy do kości krzyżowej czy fiksacja na więzadle krzyżowo-kolcowym, były opisywane przez kilku autorów, nie ma opracowań oceniających częstość oraz rodzaj powikłań [53]. Lyons i Winer, oprócz zakażeń w miejscu wprowadzenia trokaru, innych powikłań nie odnotowali. Do chwili obecnej zgromadzono niewielką liczbę badań dokumentujących laparoskopową naprawę wypadania kikuta pochwy. Nezhat i wsp. opisali grupę 15 pacjentek, u których podwieszono kikut pochwy do kości krzyżowej, z jednym przypadkiem obfitego krwawienia z okolicy przedkrzyżowej, wymagającym konwersji na laparotomię [59]. Małą liczbę śródoperacyjnych i pooperacyjnych powikłań po procedurach laparoskopowych przypisuje się wysoce anatonomicznemu podejściu do zabiegu i dobrej wizualizacji operowanych struktur. Wśród pacjentek 184 Powikłania pooperacyjne w ginekologii operowanych sposobem kolpopeksji krzyżowej i kolposuspensji sposobem Burcha wielokrotnie opisywano: uszkodzenie ściany pęcherza moczowego, zakażenia dróg moczowych, uszkodzenie naczyń nabrzusznych oraz nawrót zaburzeń statyki. Analiza powikłań po laparoskopowej kolpopeksji krzyżowej z kolposuspensją Burcha lub bez wykazuje naglące nietrzymanie moczu, uszkodzenia pęcherza moczowego, nawracające uchyłki odbytnicy, a także trudności z oddawaniem stolca, które mogą wynikać z nadmiernego napięcia wszczepionej siatki. Literatura dotycząca laparoskopowego podwieszenia więzadła maciczno- krzyżowego jest tak skąpa, że nie ma możliwości porównania uzyskanych wyników. Zbyt krótkie okresy obserwacji pacjentek poddanych zabiegom laparoskopowym podwieszenia pochwy uniemożliwiają pełną analizę, zwłaszcza dotyczącą odległych powikłań, ale można stwierdzić, że odsetek powikłań okołooperacyjnych nie jest duży. Powikłania związane z zabiegami załonowymi Spośród zabiegów załonowych najwięcej piśmiennictwa dotyczy powikłań śród- i pooperacyjnych po operacjach wykonanych sposobem Marshalla– –Marchettiego–Krantza (M–M–K) i sposobem Burcha [12, 28]. Powikłania pooperacyjne najczęściej dotyczą rany pooperacyjnej oraz są związane z zakażeniami dróg moczowych. Bezpośrednie chirurgiczne uszkodzenie dróg moczowych występuje niezwykle rzadko. Uszkodzenia pęcherza dotyczą ok. 0,7% pacjentek, natomiast niecelowe założenie szwów przez pęcherz i(lub) cewkę moczową, w tym przypadki przyszycia cewnika do cewki moczowej, występują u 0,3% operowanych pacjentek. Przypadkowe umieszczenie szwów w pęcherzu moczowym podczas zabiegu może być przyczyną tworzenia się w nim kamieni, bolesnego opróżniania pęcherza, nawracającego zapalenia pęcherza lub powstania przetoki pęcherzowo-pochwowej. Innym rzadko występującym powikłaniem jest zwężenie moczowodu, które jest rezultatem rozciągnięcia lub załamania jego przebiegu po uniesieniu pochwy i podstawy pęcherza. W przypadku wczesnego rozpoznania postępowanie polega na usunięciu szwów i uwolnieniu przyszytych struktur lub założeniu cewnika moczowodowego. Ze względu na anatomiczne umiejscowienie moczowodu praktycznie nie dochodzi do jego przecięcia i bezpośredniego uszkodzenia. W następstwie całkowitego zamknięcia światła moczowodu może dojść do uszkodzenia nerki z etapem wcześniejszej, przejściowej gorączki pooperacyjnej. Rzadkimi powikłaniami po zabiegach załonowych, występującymi w ok. 0,3% przypadków po zabiegach M–M–K, są przetoki dolnych dróg moczowych. Powikłania po zabiegach korekcji zaburzonej statyki narządów płciowych 185 Po operacjach sposobem Burcha, ze względu na zakładanie szwów bardziej bocznie, przetoki są jeszcze rzadsze. Kolposuspensja, zmieniając charakterystykę mikcji poprzez zaburzenie równowagi pomiędzy siłami powodującymi wydalanie moczu i oporami przepływu cewkowego, może powodować zarówno bezpośrednio pooperacyjne, jak i odległe trudności z opróżnianiem pęcherza. Przypadki wystąpienia trudności w mikcji po kolposuspensji rzadko utrzymują się dłużej niż 30 dni po operacji. Średni okres do całkowitego opróżnienia pęcherza po zabiegach załonowych wynosi 7 dni. Zmiany urodynamiczne, które mogą wystąpić po kolposuspensji, wykazują zmniejszony przepływ, zwiększone ciśnienie mikcji i zwiększony opór w cewce moczowej. Badania urodynamiczne mogą być przydatne we wczesnym rozpoznawaniu pooperacyjnych trudności w opróżnianiu pęcherza, aczkolwiek ich wartość nie została jeszcze dokładnie oceniona. Bhatia i Bergman w grupie operowanych sposobem Burcha wykazali, że u wszystkich pacjentek z prawidłowym skurczem mięśnia wypieracza pęcherza przed operacją oraz prawidłowymi wartościami przepływu samodzielne opróżnienie pęcherza nastąpiło 7 dni po operacji. Spośród pacjentek, u których opróżnienie nastąpiło bez skurczu mięśnia wypieracza, 1/3 wymagała cewnikowania przez 7 dni lub dłużej. Autorzy uważają, że stosowanie próby Valsalvy podczas opróżniania pęcherza może w konsekwencji prowadzić do pooperacyjnych trudności podczas mikcji, prawdopodobnie wskutek zintensyfikowanej obstrukcji szyi pęcherza. Kobak i wsp. do czynników mogących wpływać na opróżnianie pęcherza moczowego zaliczyli: wiek pacjentek, wcześniejsze operacje z powodu nietrzymania moczu, wzrost wartości pierwszego uczucia parcia, zwiększoną objętość zalegającą moczu i pooperacyjne zapalenie pęcherza moczowego. Częstym powikłaniem po zabiegach załonowych jest nadreaktywność pęcherza moczowego. Potwierdzona badaniem cystometrycznym, dotyczy nawet do 25% pacjentek i utrzymuje się nawet do 5 lat po operacji. Powikłanie to jest bardziej powszechne u pacjentek po operacjach na szyi pęcherza moczowego lub z przedoperacyjnym rozpoznaniem mieszanej postaci nietrzymania moczu. W badaniu 148 pacjentek z urodynamiczną postacią nietrzymania moczu Steel i wsp. odnotowali u 16% występowanie pooperacyjnej nadreaktywności wypieracza przez 6 mies., u 6,8% operowanych zaś objawy utrzymały się przez 3–5 lat po operacji. Niektórzy autorzy sugerują, że pooperacyjne wystąpienie nadreaktywności pęcherza moczowego może mieć związek z jego odnerwieniem, jednak mechanizm tego zjawiska nie jest znany. Bez względu na mechanizm powstawania powikłanie to występuje u znaczącej liczby pacjentek. Dlatego chore poddane załonowym zabiegom z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu powinny zdawać sobie sprawę z tego, że operacja ta może wywołać naglące parcie na mocz, nawet jeśli powoduje ustąpienie wysiłkowego nietrzymania moczu. Pooperacyjnym powikłaniem występującym po procedurach urologicznych i ginekologicz- 186 Powikłania pooperacyjne w ginekologii nych, dotyczących zarówno pęcherza moczowego, jak i gruczołu krokowego (u mężczyzn), jest zapalenie okostnej spojenia łonowego [66]. Powikłanie to jest bolesnym typem zapalenia okostnej, kości, chrząstki oraz więzadeł i struktur przedniej części obręczy miednicznej. Częstość tego powikłania związana jest z zastosowanymi kryteriami diagnostycznymi i występuje w 0,74–2,5% przypadków po zabiegach M–M–K i rzadziej po zabiegach Burcha. Powikłanie to może również wystąpić po umieszczeniu sztucznych zwieraczy cewki moczowej oraz po radykalnych operacjach ginekologicznych w przypadkach guzów złośliwych. Przyczyna występowania nie jest wyjaśniona, a czynnikami branymi pod uwagę mogą być: infekcja, uszkodzenie okostnej lub zaburzenia krążenia w naczyniach okolicy spojenia łonowego. Charakteryzuje się bólem w okolicy nadłonowej, promieniującym do ud oraz zaostrzającym się podczas chodzenia i odwodzenia kończyn dolnych, tkliwością uciskową i obrzękiem wokół spojenia łonowego, a także widoczną w obrazie radiologicznym destrukcją kości oraz rozejściem się spojenia łonowego. Zalecane jest leczenie zachowawcze: odpoczynek, fizjoterapia, steroidy i niesteroidowe środki przeciwzapalne; bez względu na wybrany sposób leczenia powikłanie ma zazwyczaj charakter samoograniczający się. Przypadki oporne na leczenie związane mogą być z zapaleniem szpiku. Rozpoznanie ustala się na podstawie biopsji szpiku i badania kultur bakterii. Kammerer–Doak i wsp. wykazali pozytywne posiewy bakterii u 71% pacjentek z zapaleniem okostnej, które nie odpowiadały na leczenie zachowawcze . W leczeniu stosuje się antybiotyki, nacięcie i drenaż w przypadku ropni lub resekcję klinową spojenia bądź chirurgiczne opracowanie rany. Po operacjach załonowych może dochodzić do wytworzenia się pochwowego uchyłku jelita (enterocele) lub pochwowego uchyłka odbytnicy (rectocele), ale tylko część z nich wymaga korekcji chirurgicznej. Wydaje się, że operacje załonowe mogą powodować zwiększenie ryzyka wystąpienia w przyszłości obniżenia lub wypadania pochwy. Dlatego, jeśli to możliwe, podczas operacji załonowych, aby zapobiec powstawaniu uchyłków pochwowych, powinno się wykonać fałdowanie więzadeł maciczno-krzyżowych, chociaż mechanizm skuteczności tej operacji nie jest bliżej znany. Naprawa pochwowych uchyłków odbytnicy, jako powikłania po kolposuspensji załonowej, wg wielu autorów powinna być przeprowadzana tylko w przypadkach dużego obniżenia, gdy występują nasilone objawy. Powikłania po operacjach TVT (tension free vaginal tape) Uszkodzenie pęcherza moczowego lub cewki moczowej w trakcie operacji TVT (tension free vaginal tape) oraz innych zabiegów typu sling jest najczęściej wynikiem wcześniej zastosowanych działań związanych z wysiłkowym Powikłania po zabiegach korekcji zaburzonej statyki narządów płciowych 187 nietrzymaniem moczu. Uszkodzenie może nastąpić wskutek nieprawidłowego preparowania w obrębie pochwy lub też podczas bocznego wprowadzania igły lub prowadnicy poniżej dolnej gałęzi kości łonowej, co stosowane jest w niektórych zabiegach igłowych i zabiegach typu sling. Uszkodzenia pęcherza lub cewki moczowej powinny być zaopatrywane warstwowo w momencie rozpoznania, a ciągły drenaż pęcherza moczowego po operacji prowadzony przez 7–14 dni w celu ułatwienia prawidłowego gojenia się rany. Rozpoznanie uszkodzenia ściany pęcherza moczowego lub uwidocznienie szwu lub materiału syntetycznego potwierdzone jest cystoskopią śródoperacyjną. Nierozpoznane uszkodzenie lub obecność szwu w świetle pęcherza moczowego może stać się przyczyną pooperacyjnej nadreaktywności mięśnia wypieracza pęcherza, przewlekłej infekcji dróg moczowych lub formowania się kamieni pęcherza moczowego. Uszkodzenie cewki moczowej i pęcherza moczowego, a bardzo rzadko pętli jelita, występuje najczęściej w miejscu zbliznowaceń u pacjentek po wcześniejszych operacjach przedniej ściany pochwy lub operacji szyi pęcherza moczowego. Częstym powikłaniem pooperacyjnym są trudności w opróżnianiu pęcherza i zaleganie moczu. Żadne przedoperacyjne badania nie są w stanie wykazać, u której pacjentki wystąpią pooperacyjne problemy w opróżnianiu pęcherza. Wykazano, że przedoperacyjne zaburzenia potwierdzone w badaniach urodynamicznych oraz rozległe preparowanie przedniej ściany pochwy przy towarzyszących zaburzeniach statyki częściej predysponują do pooperacyjnej dysfunkcji pęcherza. Nadreaktywność mięśnia wypieracza pęcherza z towarzyszącymi objawami naglącego parcia na mocz, dużą częstością oddawania moczu, nagłym nietrzymaniem lub dysurią jest, podobnie jak w innych typach operacji, często spotykana i występuje u 2–50% pacjentek. Może być to spowodowane istniejącą wcześniej nadreaktywnością wypieracza ujawnioną przed operacją w cystometrii lub nadreaktywnością jako reakcją na zakażenie, ciało obce, odnerwienie lub anatomiczne zwężenie cewki moczowej. W tych przypadkach jest zazwyczaj reakcją przejściową, ustępującą po ćwiczeniach i terapii antycholinergicznej. Pooperacyjne nietrzymanie moczu po zabiegach pochwowych może być spowodowane m.in. zastosowaniem nieprawidłowej techniki chirurgicznej, rozwojem lub pogorszeniem się istniejącej wcześniej nadreaktywności pęcherza czy wytworzeniem przetoki, która jest po tych zabiegach powikłaniem rzadkim. Pacjentki z utrzymującymi się objawami nietrzymania moczu po zabiegach typu sling wymagają ponownej oceny urodynamicznej i zastosowania odpowiedniego leczenia. Krwawienie jest powikłaniem mogącym wystąpić we wszystkich typach operacji pochwowych nietrzymania moczu i dotyczy preparowania pochwy lub przechodzenia igłą poprzez przestrzeń załonową. Rozległe krwawienie śródoperacyjne może pojawić się podczas penetracji okołopęcherzowych splotów żylnych, a zalecanym postępowaniem jest zaopatrzenie szwami hemostatycznymi lub uniesieniem szyi pęcherza 188 Powikłania pooperacyjne w ginekologii przez tamponadę od strony pochwy. W przypadku wystąpienia i utrzymywania się nasilonego krwawienia do przestrzeni załonowej, pomimo powyższych działań, postępowaniem z wyboru jest laparotomia. Dokładna znajomość anatomii operowanych struktur jest niezbędna do zapobiegania uszkodzeniom naczyń podczas zabiegu i zaopatrywania ich. Powikłania takie jak zmiany typu erozji czy zakażenia występują głównie w przypadkach, gdy stosowane są materiały syntetyczne. Jeśli leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, istnieje konieczność usunięcia szwu lub materiału syntetycznego. Ze względu na powikłania, swoiste dla materiałów syntetycznych stosowanych w zabiegach załonowych i pochwowych, obserwuje się tendencję do korzystania z materiałów autologicznych. Przeprowadzanie operacji pochwowych w pozycji ginekologicznej może też powodować przejściowe uszkodzenie nerwu strzałkowego wspólnego, zasłonowego, kulszowego, udowego lub udowo-goleniowego. Chociaż uszkodzenia te zazwyczaj ustępują samoistnie, wskazane jest potwierdzenie rozpoznania po konsultacji neurologicznej i ortopedycznej. Umieszczaniu materiału syntetycznego w trakcie operacji towarzyszą czasem dolegliwości bólowe w środkowym odcinku pachwiny i po wewnętrznej stronie uda, co może sugerować uszkodzenie nerwu biodrowo-pachwinowego. Piśmiennictwo 1. Abouassaly R. i wsp.: Complications of tension-free vaginal tape surgery: a multi -institutional review. BJU Int. 2004, 94, 110. 2. Abramov Y. i wsp.: Site-specific rectocele repair compared with standard posterior colporrhaphy. Obstet. Gynecol. 2005, 105, 314. 3. Agostini A., Bretelle F., Franchi F.: Immediate complications of tension-free vaginal type (TVT): results of a French survey. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2006, 124, 237–239. 4. Altman D. i wsp.: Functional and anatomic outcome after transvaginal rectocele repair using collagen mesh: a prospective study. Dis. Colon Rectum 2005, 48, 1. 5. Arnold M. W., Stewart W. R., Aguilar P. S.: Rectocele repair: four years’ experience. Dis. Colon Rectum 1990, 33, 684. 6. Ayabaca S. M., Zbar A. P., Pescatori M.: Anal continence after rectocoele repair. Dis. Colon Rectum 2002, 45, 63. 7. Azam U. i wsp.: The tension-free vaginal tape procedure in women with previous failed stress incontinence surgery. J. Urol. 2001, 166, 554–556. 8. Bhatia N. N., Bergman A.: Urodynamic predictability of voiding following incontinence surgery. Obstet. Gynecol. 1984, 63, 85. 9. Bhatia N. N., Bergman A.: Use of preoperative uroflowmetry and simultaneous urethrocystometry for predicting risk of prolonged postoperative bladder drainage. Urology 1986, 28, 440.
|